Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Introducción
Hemos asistido en las últimas décadas a cambios profundos en la conceptualización de esta entidad nosológica. Tanto desde el punto de vista Epistemológico como desde el punto de vista Epidemiológico y Clínico.
Pero qué ha pasado?
En los manuales médicos son frecuentes las variaciones en los tratamientos, estrategias, evolución y pronóstico de las enfermedades. Son raros, por otro lado, cambios en la Clínica y la Epidemiología.
Nos imaginamos fácilmente la causa de la mencionada estabilidad. El hombre, desde su infancia histórica a la actualidad, presenta un repertorio finito de expresiones de su sufrimiento. Desde infecciones a diabetes, no cambian en su epidemiología o su Clínica.
No ha sido así en el caso de TOC.
En los libros del año setenta, un segundo histórico, el TOC, era un trastorno del adulto, varón, de buen nivel intelectual, con fuerte formación académica. Esta descripción, caricaturesca, es la imagen que nuestros maestros nos enseñaban.
En la actualidad se dice que puede comenzar en la infancia, (6 años), es igual en número en varones y mujeres, nivel educativo, socioeconómico y demás, no tienen demasiada trascendencia.
¿A qué se debe el cambio?
Debemos explicarlo por el cambio cultural y social de lo últimos años.
Actualmente, a pesar que falta camino por recorrer, las personas consultan más. Ese aumento de las consultas se debe a la difusión del problema y a la desmitificación del padecimiento.
TOC
Definición
Es un Trastorno caracterizado por Obsesiones, esto es, pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación, y Compulsiones, esto es, conductas repetitivas (pueden ser pensamientos), dirigidas a reducir el sufrimiento asociado.
A estas características principales debemos sumar los Rituales. Estos son Actos, pensamientos o cualquier tipo de conducta que, habiendo estado vinculado a una Obsesión, ya no lo está, bien porque la ha olvidado o porque ha perdido la capacidad de desarrollar sufrimiento.
Siendo uno de los trastornos por Ansiedad en los Manuales de Clasificación, actualmente ha ganado una categoría propia. El mismo Sigmund Freud no estaba muy de acuerdo en ubicarlo dentro de ellos y las investigaciones modernas van en el mismo sentido.
Clínica
Conceptos
Obsesiones: Estos son pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación. La persona los reconoce como propios pero no puede controlarlos y son molestos e irritantes.
Compulsiones: son conductas repetitivas, generalmente «caprichosas», y aparentemente finalistas que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada y cuya principal función es reducir la ansiedad provocada por la obsesión. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer en realizar esta actividad, aunque esta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. El enfermo enseguida nota que una sola compulsión o «ritual» no basta para reducir su ansiedad, con lo que se ve obligado a repetir o aumentar el ritual (círculo vicioso). Ejemplos típicos son verificar varias veces las mismas cosas una y otra vez, ya que en la repetición de patrones el enfermo obtiene una reducción inmediata del malestar, aunque claramente contraproducente ya que con ellos está reforzando la dinámica del trastorno.
Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en el funcionamiento social, laboral y en su actividad diaria, ocupando gran parte del tiempo del individuo. Generalmente el afectado es consciente de la irracionalidad de su trastorno, y puede sentir culpa y vergüenza por ello, o tener «miedo de volverse loco». Cada ritual, o patrón de rituales, está ligado a una misma obsesión, y el enfermo «tiene» que realizar varios a lo largo del día, acarreando todo esto una gran pérdida de tiempo y malestar en su vida diaria.
Cambios de paradigma
Ansiedad
Referido a los cambios de paradigma, antes uno de los Trastornos por Ansiedad, hoy en una categoría aparte, la clasificación internacional ha cambiado, también la clasificación americana.
La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos, publicada en el 2013, ubica al TOC y enfermedades relacionadas con este en un capítulo independiente, rompiendo así con la tradición de incluirlo en el capítulo de los trastornos de ansiedad, como lo hacían las ediciones previas del DSM.
El inicio del TOC puede presentarse en cualquier etapa de la vida. En tiempos previos se pensaba que era propio del adulto joven (30 año), ahora se sabe que no es raro en la edad escolar (6 años), su máximo o pico de frecuencia ocurre en torno de los 18 años. Es raro que inicie luego de los 50 años.
Incluido entre las 20 enfermedades más discapacitantes para la OMS pensamos que no se le ha dado la relevancia necesaria.
La frecuencia o prevalencia a variado en la última década. Se piensa que ésta variación no se debe a un cambio en el genio de la enfermedad sino, más bien, a la exactitud de los diagnósticos. El concepto de que no se la encontraba en la infancia llevaba a que los técnicos no la pesquisaran. Las formas más graves mantienen su frecuencia en el entorno al 1 por ciento, pero, al unirse las formas más leves, la prevalencia trepa al 3 por ciento de la población. La OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes, con una prevalencia del 0,8 % en los adultos y del 0,25 % en niños y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más comunes. Diversos estudios científicos demuestran que los pacientes que sufren un TOC tienen una calidad de vida muy baja, ya que esta condición puede ser mental y físicamente agotadora, y en sí misma ser causa de incapacidad laboral temporal o permanente. Las obsesiones comunes incluyen miedo a contaminarse, miedo de que la persona o los demás están en peligro, necesidad de mantener el orden y la exactitud y dudas excesivas. Las compulsiones más comunes que se realizan en respuesta ritualista a estas obsesiones incluyen lavarse las manos, contar, acumular y arreglar cosas.
Es característico que la persona que sufre un TOC sea reacia a revelar a los demás sus síntomas, por lo que resulta frecuente que acudan en busca de ayuda muchos años después de la aparición del problema, así como la presencia de cuadros de depresión concurrentes (de hecho, alrededor de un 34 % de los toquianos sufren de depresión en el momento de diagnosticarles la enfermedad, mientras que un 66 % la sufrirá a lo largo de su vida).
De la Clínica extraemos algunos ejemplos
Lavadores y limpiadores
Son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación o el contagio a través de determinados objetos o situaciones (contaminarse a sí mismo o contagiar a los demás). Obsesiones en relación con la propagación de la enfermedad mediante la suciedad, microorganismos y sustancias tóxicas. Con frecuencia, usan guantes o desinfectantes, lavan y limpian sus manos, la ropa, limpieza general de la casa, un sin número de veces al día, a pesar de que nunca logra sentirse limpio o libre de contaminantes. También se incluyen los limpiadores compulsivos, solo por el simple hecho de tener las cosas perfectamente limpias, como si así fuera la manera correcta
Verificadores
Son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe; obligados a comprobar los objetos, como las cerraduras de las puertas (ser asaltado por ladrones), los listados de contrataciones y los aparatos electrodomésticos (gas, vitrocerámicas, calentador, enchufes). Revisan cajones, puertas y aparatos eléctricos para asegurarse de que están cerrados, con seguro o apagados; viven con temor excesivo e irracional de causar daños a sí mismos o a los demás a causa de una falta de control y verifican constantemente las cosas.
Verificadores somáticos e hipocondríacos
Intrusiones obsesivas persistentes en relación a su salud; temor a desarrollar una enfermedad amenazante para la vida (ej. cáncer) (entran en pánico ante síntomas somáticos extraños y lo relacionan con una enfermedad grave que pueda acabar con su vida); verifican diversas funciones corporales, como la frecuencia cardíaca, ritmo de la respiración, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen corporal o anatómica.
Repetidores
Son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.
Ordenadores
Son personas que exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores
Coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.
Ritualizadores mentales
Acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.
Numerales
Buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.
Filosofales
Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del que no pueden desprenderse.
Atormentados y obsesivos puros
Experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico (sin compulsiones), sino a procesos reiterativos únicamente mentales.
Perfeccionistas
Autoexigentes, se preocupan por detalles menores e irrelevantes; necesidad imperiosa de hacer las tareas perfectas; necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy triviales; mantener en un perfecto orden las cosas.
Supersticiosos (pensamiento mágico)
Las personas que sufren de TOC presentan altos niveles de paranoia, disturbios de percepción y pensamiento mágico, en particular «fusión de pensamiento y acción», la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos pueden originar daños. Estas personas sienten el fuerte impulso de realizar tareas repetitivas (rituales) sin sentido aparente, para contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las puertas abiertas pudiera perjudicar a las personas amadas. Tienen la sensación de que si no hacen el ritual algo malo les puede suceder. Pueden creer dogmáticamente en diversas supersticiones populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos compulsivos. Miedo a hechos o seres sobrenaturales (ej. magia negra, buena suerte, mal de ojo, hombres lobo, vampiros, fantasmas, etc.), por ejemplo pensar que los muertos no pueden descansar en paz si no se hace un determinado ritual.
Preguntadores compulsivos
Tienen la necesidad de estar continuamente preguntándose a sí mismos o a los demás sobre cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.
Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre)
Los pacientes con TOC suelen tener dificultades con las situaciones ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la certeza necesaria para maximizar la predecibilidad y el control, y reducir así la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.
Algunas de las obsesiones y compulsiones que se describen a continuación no suelen divulgarse en la literatura científica oficialmente reconocida. Sin embargo, los psicólogos clínicos en su práctica descubren una serie de obsesiones «no clásicas» que se repiten con relativa frecuencia:
Obsesiones de contaminación
Preocupación por los gérmenes (virus, bacterias, hongos, etc.), suciedad, polución, o sustancias químicas peligrosas; preocupación por las secreciones corporales (orina, heces, saliva, etc.); preocupación por contraer enfermedades de transmisión y venéreas (sida, hepatitis, etc.), desarrollar enfermedades mentales (alzheimer, esquizofrenia, psicosis, etc.), cáncer, infarto repentino, o temor de padecer alguna enfermedad desconocida o no catalogada (hipocondría); miedo a las radiacionesionizantes o no ionizantes (telefonía móvil, microondas, antenas, radares, centrales nucleares, etc.).
Obsesiones sobre la salud y la apariencia física
Dieta, ejercicio, estilo de vida; moda e imagen personal; obsesión con el envejecimiento; ortorexia, anorexia, vigorexia, dismorfofobia.
Obsesiones relacionadas con la sexualidad
Pensamientos persistentes acerca de la realización de actos sexuales repugnantes o prohibidos, o de comportamientos tabúes, que vive con angustia; obsesión y dudas sobre la orientación sexual hasta puntos extremos, obsesionados con el tema de modo que no pueden vivir su vida con normalidad; compulsiones asociadas: preguntar obscenidades, realizar gestos obscenos, masturbación compulsiva, etc.
Vemos que la lista podría ser infinita. Sin embargo, con un espíritu no mecanicista, vemos que con una correcta definición de Obsesión y Compulsión, sumado al grado de déficit personal que conlleva haremos el diagnóstico.
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Etiología
Son muchas las teorías que intentan explicar las causas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), por lo que se cree que podría ser una combinación de varias de ellas. Los estudios observacionales en gemelos, que muestran una gran concordancia para la enfermedad en hermanos gemelos monocigóticos (80-87 %, frente al 47-50 % en el caso de gemelos dicigóticos), apunta a la existencia de fuertes factores genéticos implicados en su desarrollo, aunque el modo de transmisión es todavía desconocido. Por otro lado, se cree que la educación recibida en la infancia juega un papel importante en su aparición.
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Evolución
Se observa que en ambos sexos el matrimonio es tardío y que la tasa de fertilidad de los mismos es muy baja.
Las personas con TOC comúnmente tienen un nivel educacional e inteligencia superior a la media. En caso de detectarse alguno de los síntomas, es importante que la persona sea tratada por un profesional, ya que el TOC sin tratar puede ser uno de los trastornos más irritantes y frustrantes. Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema y, normalmente, sus familiares y amigos también. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (acción que se considera contraproducente).
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Tratamiento
El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de este problema neurológico. Hoy no sólo existen terapias eficaces, sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen este problema neurológico y una búsqueda de nuevos tratamientos. El tratamiento farmacológico del TOC se basa en la utilización de antidepresivos ya sean los clásicos tricíclicos o los más modernos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Estos últimos tienen una eficacia de mejora en el 40 al 60 % de los pacientes, pero sus efectos secundarios, intensificados por las altas dosis usualmente requeridas para el tratamiento, generan elevadas tasas de abandono de la terapia. Uno de los más corrientes es su efecto en la sexualidad, porque provoca inhibición y dificultad para alcanzar el orgasmo. De hecho, los ISRS se encuentran entre los fármacos que más pueden interferir en las relaciones sexuales, ya que funcionan aumentando los niveles de serotonina y, en consecuencia, reduciendo la impulsividad, la ansiedad y, también, el deseo. Estudios demuestran que un 80 % de aquellos jóvenes sanos que toman paroxetina (un serotoninérgico) padecen disfunción sexual.
Debido a ello, en algunas ocasiones se hace uso de dopaminérgicos —los cuales no tienen el efecto negativo sobre la sexualidad de los serotoninérgicos— tales como la agomelatina (Valdoxán). De todos modos, hay muchos pacientes que no responden a este, y al dejar la medicación el trastorno vuelve (independientemente del tiempo que se haya estado tomando): alrededor de un 70-90 % de los pacientes tratados con medicación recaen después de unas pocas semanas en caso de suspender el tratamiento.
No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.
No debe confundirse con las «manías» o rituales que podemos tener todos respecto a algunas cuestiones. Las obsesiones en el TOC invaden la mente de la persona, y ésta no puede sentirse tranquila hasta que no realiza la compulsión que la calma. A diferencia de las «manías» las obsesiones crean angustia, no son controlables, son persistentes y disfuncionales, y afectan, en mayor o menor medida, el funcionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana. Así mismo preocupaciones o pensamientos puntuales repetitivos e intrusivos, o conductas de rutina de tipo compulsivo son normales en la población general, y no limitan la vida del individuo. En el TOC la intensidad, frecuencia y duración de tales pensamientos y conductas son exagerados.
El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.
En el año 2016 se realizó una nueva clasificación basado en otros parámetros (en la cual tuve la oportunidad de participar).
Ellos son: edad de comienzo, sexo, remisiones parciales, vínculo con otras enfermedades o situaciones físicas, antecedentes familiares y grado de invalidez.
Se obtuvieron cuatro grupos, los cuales requieren diferentes abordajes y, además, varían consistentemente en la evolución y pronóstico.
Esta clasificación no se encuentra en idioma español y estamos realizando la traducción oficial.
Dr. Álvaro Rodríguez Lazcano
***
Médico Psiquiatra, Coordinador Académico de la Asociación Obsesivo-Compulsivo del Uruguay (http://www.obsesivocompulsivo.com.uy).
Director de Diagnóstico Diferencial, Docente Colaborador Honorario Especializado en Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina.
Profesor de Posgrado Psiquiatría, Universidad Católica de Angola (UCAN), Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquátrica Facultad de Medicina, Ex Profesor Agregado Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina.
Mi trabajo final de grado fue una investigación cuyo objetivo principal fue analizar y describir las relaciones existentes entre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), la Consideración de las Consecuencias Futuras (CFC) y la Ansiedad Futura.
La preocupación por el futuro es una característica muy presente en los sujetos obsesivos.
El tiempo futuro es considerado en la mayoría de los casos como algo terrible por venir; debido a esto, las personas conjuran su día a día para evitar más adelante tener que enfrentarse a algún acontecimiento perjudical para ellos y su entorno.
Al momento de comenzar con mi investigación hice un relevamiento bibliográfico y me encontré con que no existía ningún estudio previo acerca de la temática.
Metodología Mixta
Cualitativa- cuantitativa para explorar la relación entre los rasgos obsesivos-compulsivos, el TOC y la medida en que las personas consideran los resultados de sus acciones.
Lugar
Sala de informática,
Facultad de Psicología (UdelaR)
Participantes
224 sujetos
(de entre 18-52 años)
Aplicación
Cuestionarios de obsesividad, de rasgos obsesivos compulsivos (IROC), como también la Escala de la Consideración de las Consecuencias Futuras (CFC).
Los resultados mostraron que una mayor consideración por el futuro (escala CFC-F) se correlaciona positivamente con las subescalas del IROC, por lo tanto los resultados obtenidos nos permiten observar puntos de conexión entre ambos fenómenos, a su vez dentro de la fase cualitativa realicé tres entrevistas a personas diagnósticas con TOC las cuales brindaron información muy preciada y datos acerca de cómo es vivir con este trastorno.
A modo de reflexión considero muy fructífero que cada vez se hable más de estos temas, que se rompa con aquello considerado tabú, el toc es uno de ellos pero hoy día en mayor medida se está visibilizando la temática, dejándose así de lado los estigmas y miedos que son creados generalmente por el imaginario social por falta de información al respecto, etc.
Es muy valioso que los sujetos se animen a hablar, a expresarse, a buscar ayuda y que puedan contar con el apoyo debido es fundamental.
A su vez la pertinente difusión de los medios de comunicación para algunos temas resulta muy beneficiosa, como en el caso del programa Déjà Vu el cual trata diversos e interesantes contenidos que a todos como sociedad nos atañe, brindándonos información y abriendo de esta manera las puertas al conocimiento.