La compleja concepción de calidad
de vida en la Tercera Edad
Introducción
El concepto del siglo de los centenarios incluye la dualidad cuantitativa de que habrá cada vez más centenarios, pero habría que plantearse si cualitativamente esto se corresponde a una mejor calidad de vida para los mismos. Tal como plantea el título de este trabajo se sugiere la hipótesis de que el bonus demográfico por el que pasan actualmente los adultos mayores no es suficiente ni totalmente relevante para poder hablar de una “sociedad de envejecimiento”. Para lograr la misma habría que consolidar simultáneamente estructuras de calidad de vida que este paper establece en al menos tres factores: mantenimiento y acrecentamiento del cuidado de sí; logro y fortalecimiento de un self integrado; diversidad de redes sociales con capacidad resiliente.
Generalmente se ha descrito en términos de “reto” el envejecimiento global por el que están pasando América Latina y el Caribe. Los datos de los organismos internacionales parecen ser elocuentes: la Cepal, por ejemplo, se estima que en el año 2010 la proporción de personas con 60 años y más en la región fue de 9.9%, para el 2020 será de 13%, y para el 2050, de 25.8% (Cepal, 2011). Este dato cuantitativo hace que inmediatamente se plantee la necesidad de enfrentar problemáticas que están directa o indirectamente vinculadas al concepto de calidad de vida: jubilaciones, pensiones, enfermedades físicas y mentales, reconfiguraciones familiares y de vivienda entre otros. Es decir se toma por un hecho que el bonus demográfico devendrá necesariamente en una “sociedad envejecida” desde la cual una “sociedad adultocéntrica” se siente agobiada por problemas y crisis que le implicarán un “plus” de esfuerzo, para el cual no está totalmente preparado.
Este trabajo no rechaza de plano esta perspectiva cuantitativa, pero indica que la “sociedad de envejecimiento” no será necesariamente una sociedad de “viejos”, sino a lo máximo de adultos mayores. En este sentido, y por diferentes cambios en la subjetividad y la cultura que oportunamente se han analizado, la calidad de vida que está en juego no es la de una “sociedad envejecida”, sino la de una sociedad de “adultos cada vez mayores”.
No hay sociedad de envejecimiento sin sociedad que acepte la muerte, sin embargo estos adultos mayores no ven delante de si “muerte”, sino una segunda o tercera oportunidad de vida (Klein, 2010).
En este sentido el término calidad de vida, debería hacer mayor énfasis en el aspecto de vida que en el de calidad.
1-Associate Research Fellow-Universidad de Oxford
Profesor-Investigador Universidad de Guanajuato
Se ha indicado que la concepción de calidad vida es multidisciplinaria, donde se integran aspectos económicos, culturales e incluso espirituales (Flores Villavicencio, 2011).
Se ha trabajo el concepto de calidad de vida en relación al par salud-enfermedad (Güell y Morante, 2007); religión y creencias personales (Cardona, 2003); necesidades sociales y culturales satisfechas; servicios de salud (Maya, 2003; Ballesteros,1998); educación y capacidad de generar y mantener lazos sociales (Devesa, 1992); la representación social que la vejez tiene en una sociedad (Krzemien, 2001) y la evaluación que los adultos mayores realizan de su bienestar y su satisfacción con las variables descritas (Nieto, 1998; Perales, 2003; Lucas 2007).
De esta manera muchos autores (Molina, 2008) entienden que la calidad de vida incluye no solo los servicios y prestaciones que recibe el anciano, sino además la evaluación que él mismo hace de los mismos. Es decir, que se entiende que más allá de los factores objetivos, es imprescindible incorporar una dimensión subjetiva al concepto, insistiéndose en su carácter multidimensional y multifactorial y la interacción dinámica entre ellos (Browne, 1996),
Se ha insistido en que un factor deficitario (Fernández Ballesteros,1997), es el mantenimiento de una serie de estereotipos negativos sobre la vejez, lo que hace que se vea al adulto mayor como un “anciano” incapaz de gozar de determinadas prerrogativas, suposición que asumimos como falaz. Si el ofrecimiento de servicios y bienes a los adultos mayores manifiesta un detrimento no es por estereotipos que en realidad que están en un profundo proceso de cambio (Klein, 2010) sino por condiciones socio-económicas de cuño neoliberal, proceso que Tavares (1999) denomina “descentralización destructiva”, por el cual se desmontan programas sociales “sin dejar nada en substitución” (ídem: 177). Punto que se entronca a que:
según la concepción neoliberal de política social, el bienestar social pertenece al ámbito privado (...) Este proceso causado por políticas deliberadas de ajuste y no por una ‘fatalidad global’ es uno de los principales mecanismos generadores de exclusión hoy en Brasil y América Latina (idem: 181) ( en negrita por el autor) generando: “un sin número de nuevas formas de exclusión social” (idem: 174-175).
Dentro de este contexto ubicamos las reflexiones de Rotondi (2001), quien enfatiza las condiciones de vulnerabilidad de este grupo social en diferentes aspectos, señalando un aspecto que nos parece fundamental: los vacíos legales que aún se mantienen en torno a derechos y obligaciones de los adultos mayores, lo que a su vez se relaciona con su capacidad (endeble) de ciudadanización (Klein-Avila Eggleton,2012)
De esta misma manera no concordamos con la noción de que el término remite estrictamente a algo subjetivo (OMS, 1994; Bayarre, 2009; Nieto ,1998), si por subjetivo se entiende que es relativo a la percepción personal que se tiene de calidad de vida en función de la identidad, las experiencias vitales y la etapa de vida de la persona.
Sin desmerecer estos factores entendemos que la calidad de vida es inseparable de condiciones que se consideran esenciales a estructuras sociales referentes al estado keynesiano, que hacen a un contrato social que garantiza el cuidado y la protección de sus integrantes (Klein, 2006, 203). En este sentido el término calidad de vida es inseparable de condiciones de seguridad e inalterabilidad ontológica (García Riaño, 1991) y del concepto mismo de contrato social.
En este sentido concordamos con la visión más amplia y menos sanitarista y psicologista (que parece ser la tradicional, según hemos señalado), de un autor como Delgado (1998), quien amplía la noción la calidad de vida incluyendo en ella el grado de bienestar de las comunidades y de la sociedad. Podría entonces señalarse que la calidad de vida del adulto mayor se hace en algún punto inviable si esta no se acompaña de un bienestar global a nivel social y cultural.
Cabe además analizar profundamente si el concepto de calidad de vida ha de tener necesariamente como eje rector el de salud, como sugiere Inga (2008). Desde nuestra concepción es imposible negar las enfermedades y dificultades inherentes a la longevidad, por lo que creemos que es más útil el concepto de calidad de vida en tanto aquellas habilidades sociales y subjetivas que permiten un mejor manejo de los conflictos. Es decir, no tomamos calidad de vida como la posibilidad de superar conflictos y dificultades (lo que parece por demás imposible), sino la posibilidad de hacer del conflicto un promotor y un eje integrador de calidad de vida.
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Algunas reflexiones sobre calidad de vida
El concepto de envejecimiento activo se ha ido imponiendo paulatina pero fuertemente dentro del campo de los nuevos paradigmas de la vejez. Conserva el término “envejecimiento” pero paradojalmente excluye todo lo que se considera tradicionalmente vejez en términos de déficit, decadencia o decrepitud, enfatizándose la capacidad generativa y productiva del adulto mayor (Walter, 2006). Si se quiere, se lo desinfantiliza para reubicarlo como un actor principal de la vida y los acontecimientos sociales (Hutchison et al., 2006; Butler, 1969).
Se comienza a poner el acento más en la continuidad que en la discontinuidad, en la resiliencia y el potencial, más que en la pérdida y el déficit y en las potencialidades y posibilidades que el envejecimiento podría implicar (Rosow, 1963; Neugarten, 1964; Atchley, 1977). Se plantean nuevas formas de inserción social (Ekerdt, 1986) y lo que el anciano puede aportar a la sociedad (Baltes et al.,1984).
Para Baltes, justamente, el envejecimiento exitoso depende del esfuerzo aplicado a dominios donde se mantiene potencial de desarrollo, lográndose a través de dicho esfuerzo una optimización de la funcionalidad, la que compensa las pérdidas normativas y no- normativas ocasionadas por el envejecimiento social y biológico. Por otro lado para Rowe y Kahn (1997, 1998), la posibilidad de envejecimiento exitoso se relaciona con dos tipos fundamentales de actividad: el primero es el mantenimiento de relaciones interpersonales satisfactorias y el segundo es el mantenimiento de actividades productivas. Por tanto, lo que los autores llaman compromiso “activo” con la vida es un factor relevante junto al adecuado funcionamiento físico y cognitivo, (es decir: la capacidad de mantener un factor de autonomía y autocuidado, entre otros) y la baja probabilidad de padecer enfermedades crónicas (y los riesgos asociados a ellas).
En definitiva entendemos que los autores proponen un modelo de vejez en la cual el adulto mayor puede enfrentar y resolver de manera autónoma sus problemas insertos en actividades cotidianas.
Sobre el llamado envejecimiento activo
Para estos autores los componentes mencionados están ligado y se retroalimentan entre sí. Por ejemplo, es posible constatar que la ausencia de enfermedad o discapacidad contribuye a que se mantengan las funciones físicas y mentales necesarias para facilitar una participación activa en la vida social. Es interesante indicar que al igual que Baltes (1984) enfatizan la necesidad de la participación o compromiso con la vida como un factor esencial, lo que se relaciona con las hipótesis manejadas en este artículo de un replanteamiento del sentido de la vida en los adultos mayores contemporáneos, donde entendemos como compromiso con la vida, la posibilidad de armar o configurar proyectos de vida satisfactorios que incluyen las relaciones interpersonales, alta autoestima e inserción social.
Podría indicarse que el concepto de envejecimiento exitoso se está enriqueciendo, en el sentido de que el mismo ya no se entiende solo como la ausencia de enfermedades, sino como la reformulación que el adulto mayor realiza de su inserción en la vida social, además de cómo reconfigura su biografía personal en términos de realizaciones y porvenir (Klein, ).
Sin embargo, también podemos plantear la hipótesis de que estamos ante un nuevo paradigma o estereotipo que enfatiza o “presiona” la necesidad (imperativa) de mantenerse juvenil, activo y productivo frente a un paradigma tradicional, también imperativo, que insiste en la decrepitud, la pasividad y la ausencia de oportunidades.
Sobre las redes sociales y su significación psicosocial como calidad de vida
La importancia de las redes sociales se ha manifestado en diversos trabajos que hacen a las actividades creativas del adulto mayor (Arias, 2013), enfatizando cómo las mismas mejoran la capacidad de comunicación e interrelación entre pares (Rodríguez Rodríguez, 1995).
Se entiende de esta manera que las mismas son fundamentales para la prevención y la promoción de la salud, gestando herramientas fundamentales para las estrategias de calidad de vida. Para Arias (2004), fortalecen y revalorizan a las personas de edad implicándolas de manera protagónica en el logro de entornos favorables que mejoren su calidad de vida.
Simultáneamente se constata cómo los clubes de adultos mayores crecen cada vez más, junto con los grupos que realizan actividades turísticas, de baile, teatro, entre otros (Arias, 2004, 2013)
Desde nuestra perspectiva se trata de un proceso complejo e inseparable de la reciprocidad heterogénea entre sujeto- sociedad: “la inserción social (...) transforma al sujeto en transmisor y actor de una organización social en la cual es sujeto activo y objeto pasivo” (Puget, 1991:26-27) Por tanto el sujeto es para sí mismo su propio fin, sujeto de los procesos inconscientes, y sujeto también de una cadena de la que él es miembro: “parte constituyente y parte constituida, heredero y transmisor, eslabón en un conjunto” (Kaës,1993:133).
Así es posible considerar cómo prácticas sociales y grupales decisivas habilitan un sentimiento de auto-confianza, de expansión de la subjetividad, de reconocimiento del otro desde un lugar solidario (Czernikowski, 2003), contrapuesto a la cultura desamparante, cuya expresión del otro es “el enemigo” o el “peligroso”.
Pero cabe indicar además de que las redes contrarrestan las situaciones sociales y culturales deficitarias permitiendo que el potencial de salud de los colectivos se sobreponga y aún se fortalezca sin que siempre se verifique vulnerabilidad y desarraigo extremo ante situaciones como las descriptas desde el neoliberalismo.
Se trata de salir de funcionamientos repetitivos sosteniendo situaciones que no tenían previamente representación mental ni realidad social legitimada. Cabe entonces pensar que el par creatividad-creación remite a un hecho fundamental: la resiliencia a nivel social es indisociable de cambios en las formas de relacionamiento con el otro. Lo que es a su vez, indisociable de un cambio en la forma de relacionamiento con uno mismo (Zukerfeld).
Esta construcción colectiva no es sólo un decir, un relatar o un accionar. Tiene que ver también con un trabajo fundamental de la memoria. Lo que en el grupo de adultos mayores aparece como “historia grupal”. Lo resiliente apunta a una posibilidad de historización, de construcción de proyectos y porvenir entre muchos donde al mismo tiempo, se sostienen fundamentos narcisistas imprescindibles (Aulagnier,1975).
De esta manera se genera la posibilidad de “anticipar” un porvenir, es decir, construir una historia colectiva y personal simultáneamente, una historia que es de uno y de todos. Es la posibilidad de reorganizar los conjuntos re-articulando los vínculos que sostienen al sujeto ante situaciones de ruptura catastrófica.
Como señala Kaës: “el grupo cumple, en las situaciones de crisis y catástrofes, la mayoría de las funciones metapsíquicas” (Puget,1991: 149). Se trata de una restauración narcisista y del “establecimiento del placer del funcionamiento psíquico” (ídem: 150). Desde el apuntalamiento en lo colectivo, el sujeto logra autoapuntalarse, recreando un continente psíquico capaz de mentalización y de sentir placer en la misma “el grupo (...) mantiene el apoyo vital sobre la creencia “ (idem).
Podemos ubicar entonces la resiliencia como una actividad de reestructuración simultánea del sujeto y el conjunto, un investimento mutuo que contribuye a la restauración de la realidad externa y la realidad interna, anudando tiempo histórico y tiempo identitario, desde la solidaridad y la confianza, donde se hace cada vez más difícil decir que los viejos de hoy son como los de antaño…
Desde el apartado anterior podemos retomar un debate que se redobla en la polémica sobre las nuevas formas de envejecimiento y vejez. Existe una línea de análisis de subjetividad (y de la vejez) desde el cual se pueden rescatar reflexiones valiosas como las de Barros y Castro (2002) quienes atinadamente sitúan cómo se va gestando la figura social de un “nuevo viejo”:
um velho que deve se manter afastado do envelhecimento a través da prática de atividades físicas ementais, as quais lhe garantiriam a manutenção de suas capacidades funcionais e, em última análise, de sua juventude… Tomar o “novo velho” como identidade fixada indicaria, a nosso ver, ações estigmatizadoras, tanto quanto aquelas que anteriormente estavam postas...sobre o “velho” (Barros y Castro: 2002, 120-123).
Las autoras explicitan en este sentido: “Consideramos, entretanto, necessário destacar que tais vetores...estão articulados na composição do tecido sócio-político contemporâneo que expressa um modo dominante de subjetivação. Temos chamado este modo de viver hegemônico de modo indivíduo” (idem, 122).
Sin embargo consideramos que se trata solo de un aspecto del análisis a desarrollar (el que compartimos sin embargo, totalmente). Si tomamos un autor como Lewkowicz (2001) podemos afirmar que es posible un cambio profundo en la subjetividad más allá de las configuraciones sociales dominantes. Lewkowicz lo expresa de esta manera: “ es un exceso del instituido que no resulta asimilable al campo de lo instituido” (Lewkowicz, 2001: 21).
Desde esta perspectiva se sugiere que puede existir un campo de novedad desde el envejecimiento, que se articula a la figura social del “nuevo viejo”, tanto como a los cambios y alteraciones que es necesario tener en cuenta desde los mismos sujetos protagonistas y no desde lo social “per se”.
El cuidado de si foucaultiano
Esta capacidad se replantea desde lo que Foucault ha denominado “cuidado de si” o “técnica de sí” (Foucault, 1983), actividad en y por la cual el sujeto se realiza, se conoce, se perfecciona:
En la relación que él tiene con sí mismo en sus diferentes acciones, pensamientos y sentimientos, se constituye como sujeto moral, el énfasis esta puesto en las formas de relación consigo propio, en los procedimientos y técnicas por medio de las cuales ellas las elabora, en los ejercicios por los cuales se propone a sí mismo como objeto a conocer y en las prácticas en que se permite transformar su propio modo de ser (Foucualt, 1983: 215).
Foucault aclara que este ocuparse de sí, es distinto a la renuncia o sacrificio, que es lo que justamente critica del mundo grecoromano-cristiano. Pero si bien Foucault no acepta la moral de renuncia sugiere presentar a la posibilidad de trascendencia como parte fundamental de esta ética. Probablemente la diferencia esencial estriba en que este sentido de “trascendencia” no necesariamente se coloca como movimiento hacia algo “mejor”, sino hacia una experiencia de tipo reflexiva y de conocimiento (Klein, 2006)
Pero además del trabajo en la relación consigo mismo, el cuidado de sí implica la elaboración de un cierto tipo de saber que Foucault analiza dentro de las resistencias al poder: “Estas oposiciones oponen una resistencia a los efectos de poder ligados al saber, (...) luchas contra los privilegios del saber” (Foucault, 1984 b: 4), o sea que se trata de la construcción de un saber sobre sí mismo que rebasa las prácticas discursivas del poder y por ende de los modelos sociales hegemónicos de subjetividad.
De esta manera la subjetividad pasa a ser la reivindicación de un saber particularizado, lo que cada uno puede saber y producir sobre sí mismo, con un efecto de verdad que es único e intransferible y que implica además una actividad o un acto sobre sí mismo, desde el cual nadie puede intervenir (Foucault, 1988).
Quizás éste sea uno de los puntos centrales de la reflexión de Foucault sobre el “cuidado de sí”: el hombre se transforma en sujeto en tanto hay un reconocimiento de sí por sí mismo. El sujeto aprende a cuidar de sí mismo y ya a no a ser cuidado por el Estado o el Otro (Foucault, 2000). Probablemente Foucault está pensando asimismo la experiencia moral no como una prohibición, sino como un debate, y es ahí donde se ubica una diferencia fundamental con la moral pagana o cristiana (Foucault, 1984,1988). De esta manera el cuidado de sí y el sujeto, tienen que ver, sustancialmente con procesos profundamente instituyentes y transformadores
En este punto se puede suponer que los “nuevos viejos” si bien se relacionan a un entrelazado social-económico respondiendo a estigmatizaciones varias, también se articulan a nuevas y alternativas construcciones de subjetividad, donde es posible rescatar el sentido de autonomía y elección incidiendo en la capacidad de un debate que éstos hacen sobre sí mismos, la sociedad y las generaciones precedentes, en relación a lo que denominamos la instauración de estéticas no decrépitas (Klein, 2010)
En este sentido parece válido retomar el análisis del “cuidado de sí” foucaultiano dentro de modalidades subjetividades emergentes donde es posible además negociar y apoderarse de espacios y prácticas de de libertad (Foucault, 1984).
Dr. Alejandro Klein
De acuerdo a la bibliografía consultada, la relación entre subjetividad y calidad de vida ha sido muy poco tenida en cuenta. Por otra parte, son pocos además los estudios sobre subjetividad en adultos mayores, los que han tenido principalmente dos grandes ejes: Erikson (2000) y Moragas (1991).
No faltan tampoco las investigaciones que ponen el acento en la patología que se desarrolla en la incentivación del rol cuidador del abuelo (Minker,1997; Kelley, 1993). En este sentido parece que cuando más se maneje un estereotipo de altruismo y autosacrificio en los adultos mayores más nos acercamos a un narcisismo mortificado donde surge el conflicto entre el deseo de autonomía y la obediencia social de cumplir con estipulaciones sociales que infantilizan la subjetividad (Green, 1987). Se imponen así estructuras psíquicas que dificultan la capacidad de generar condiciones de elaboración psíquica y espacio mental, por imposibilidad de despliegue de lo calmo, lo tranquilo, la sensación de unidad y autenticidad, que caracterizan fundamentalmente la constitución de un self “verdadero” (Winnicott,1981; Bollas,1991, 1997).
Proponemos entonces como una estrategia de calidad de vida la consolidación de lo mental (Bollas, 1991) como estructura de mediación fundamental entre el aparato psíquico y el mundo externo. Se considera a lo mental como una estrategia subjetiva caracterizada por la consolidación de un self genuino (Bollas, 1991), calmo e íntegro.
Retomando lo ya indicado, si consideramos al conflicto como un eje integrador de la calidad de vida es porque simultáneamente admitimos la existencia de un marco –lo mental- como fondo silencioso de calma y tranquilidad, que otorga capacidad de integración y de reflexión al adulto mayor ante su vida, el otro, y las adversidades.
Esta capacidad de reflexión se ha relacionado generalmente al logro de sabiduría (Erikson, 2000). Sin embargo, nuestra perspectiva es que se trata de la consolidación de una estructura mental que opera como un marco-fondo de la identidad y también como un silencio elaborativo, que permite a su vez un sentimiento de sentimiento de seguridad, desde un estado de integración y continuidad.
Del self mortificado
al self calmo e integrado
Esta zona de la mente se asocia a una capacidad de mentalizar o función reflexiva, que denota la comprensión de la conducta de uno mismo y de los otros en términos de estados mentales (Fonagy, 1999, 2000), lo que implica además el júbilo de poder apreciar y experimentar experiencias vitales reaseguradoras y exitosas en términos de anticipación y “confianza básica” (Winnicott, 1979).
Conclusiones
Si bien las elevadas tasas de mortalidad e incremento en la calidad de vida, junto con el descenso en las tasas de fecundidad, indican un panorama demográfico de envejecimiento, esto no debe llevar necesariamente a un diagnóstico de sociedad de viejos o envejecidos. Leeson (2013, 2009) indica que es también relevante la capacidad que los individuos y los gobiernos muestren para adaptarse a estos cambios individuales y poblacionales. Para el autor, el progresivo “envejecimiento” poblacional no ha implicado necesariamente nuevas situaciones de dificultad económica, dado que el factor demográfico no es más determinante que el económico en esta esfera de profunda transformación.
Y realiza una pregunta que parece importante evaluar muy cuidadosamente:
Is an ageing population a particularly good or a particularly bad demographic?
Demographically, there is no reason why a particular age structure of a population should be good or bad. The causes for concern are linked more to the ability of societal infrastructures at the local, regional and national levels to accommodate changes in age structures… (Leeson, 2013: 68).
Por nuestra parte, consideramos que la revisión realizada impide caer en la tentación de hacer un pronóstico apocalíptico del cambio poblacional como si se tratara de un malthusianismo negativo. El concepto de calidad de vida aporta elementos fundamentales en tal sentido. Sin embargo, consideramos que al mismo se han de incorporar nuevas variables, algunas de las cuales se indican en este trabajo.
Creemos en tal sentido que no se puede sostener un concepto enriquecedor del término si no se incorporan al mismo elementos que permitan pensar la subjetividad, o mejor dicho: las nuevas subjetividades del adulto mayor. Asimismo tampoco se avanzará si no comprendemos la capacidad de resiliencia, como una versión novedosa de ciudadanización que no está prevista desde el campo politológico ni social.
Por otra parte, y más fundamental aún y tal como planteamos en el inicio de este trabajo, no habrá sociedad de envejecimiento por más que la demografía así lo indique, si al mismo tiempo no revisamos cuidadosa y críticamente el concepto de calidad de vida, el que parece inclinarse cada vez más, explícita o implícitamente, a una vertiente psicologista y subjetivista, es decir entendiéndose que calidad de vida es como el adulto mayor siente su calidad de vida, valga la redundancia paradojal de la situación.
No es esa nuestra posición. Hay factores sociales duros, objetivos, que demarcan una retracción preocupante y escandalosa de políticas sociales que desde el neoliberalismo imperante, fracturan la posibilidad ontológica de la calidad de vida
Este trabajo busca de esta manera una primera aproximación integradora de estos aspectos.-
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